Pilzinfektionen: Diagnose

Mykosen, Pilzinfektionen

Definition

Mykosen sind durch Pilze verursachte Infektionskrankheiten. Hautmykosen (kutane Mykosen, subkutane Mykosen, Schleimhautmykosen, Onychomykosen) sind zu unterscheiden von primären Systemmykosen und opportunistischen Mykosen, die hauptsächlich bei Patienten mit Immundefekten entstehen.

Ätiologie

Dermatophyten

Dermatophyten sind Fadenpilze, die Gewebe infizieren, in denen reichlich Keratin vorkommt (Haut, Haare, Nägel). Die Dermatophyten umfassen 3 Gattungen:

• Trichophyton
• Microsporum
• Epidermophyton floccosum

Fakultativ pathogene Hefepilze

• Candida
• Cryptococcus neoformans
• Exophiala werneckii
• Malassezia furfur
• Rhodotorula
• Saccharomyces
• Pichia (Hansenula)
• Trichosporon

Fakultativ pathogene Schimmelpilze

• Zygomyzeten: Absidia, Cunninghamella, Mucor, Rhizomucor, Rhizopus, Saksenaea, Basidiobolus, Conidiobolus
• Phäohyphomyzeten („dermatiöse“ Schimmelpilze, „Schwärzepilze“): Curvularia, Bipolaris, Alternaria, Piedraia hortae
• Madurella
• Aspergillus

Dimorphe Pilze
(Erreger der primären Mykosen)

• Histoplasma capsulatum
• Coccidioides immitis
• Blastomyces dermatitidis
• Paracoccidioides brasiliensis
• Sporothrix schenckii

Inkubation/Übertragung

• Unterschiedlich. Meist unbekannt.
• Fast alle Pilze sind im Stande, die Haut zu infizieren. Je nach Erreger ist die Übertragung verschieden.
• Dermatomykosen (kutane Mykosen) werden direkt durch Kontakt von Mensch zu Mensch oder Tier zu Mensch oder indirekt über kontaminierte Gegenstände übertragen.
• Subkutane Mykosen werden meist durch Pilze, die im Boden oder auf absterbenden Pflanzen leben, verursacht. Die Übertragung erfolgt über kleine Hautverletzungen.
• Opportunistische Mykosen entwickeln sich in der Haut meist sekundär. Viele wichtige Erreger sind Bestandteil der körpereigenen Flora.
• Primärinfektionen betreffen fast immer die Lunge, von wo sich die Erreger hämatogen in andere Organe (und auch in die Haut) verteilen.

Epidemiologie

Mykosen zählen weltweit zu den häufigsten Infektionen. Man kann sie klinisch einteilen in

• primäre Mykosen
• kutane Mykosen
• subkutane Mykosen
• opportunistische Mykosen (entstehen bei Patienten mit Immundefekten)
• Die meisten Pilze sind weltweit verbreitet oder gelegentlich sogar Teil der körpereigenen Flora. Erreger der primären Mykosen sind endemisch in verschiedenen geographischen Regionen.

Klinik

Mykose-Formen

Primäre Systemmykosen

• Primäre Systemmykosen werden durch Pilze verursacht, deren natürlicher Lebensraum der Erdboden ist.
• Sporen gelangen mit Staub über Inhalation in die Lunge und rufen dort eine primäre Lungenmykose hervor.
• Von Lungenherden aus können die Keime hämatogen oder lymphogen in andere Organe einschließlich der Haut gelangen und granulomatöse/eitrige Infektionsherde verursachen.
• Alle primären Systemmykosen kommen endemisch in oft nur eng begrenzten Gebieten der Erde vor. Mitteleuropa gehört nicht dazu.
• Eine Übertragung von Mensch zu Mensch existiert nicht.

Histoplasmose

Lokalisation

• granulomatöse Entzündungsherde in der Lunge, von wo aus disseminierte Lymphadenopathien entstehen.
• Die Infektionsdosis spielt für die Klinik eine große Rolle, ebenso die Prädisposition des Wirts.
• Über 90 % der Infektionen bleiben klinisch stumm.
• Die Histoplasmose kann auch ausschließlich als respiratorischer Infekt ablaufen.
• Disseminierte Histoplasmosen treten auch bei AIDS-Patienten auf.

Erreger

• Histoplasma capsulatum

Kokzidioidomykose

Lokalisation

• Primäre Lungeninfektion, wobei von stummer Infektion (ca. 60%) bis zu schwerer Pneumonie die verschiedensten Formen auftreten können.
• In weniger als 1 % kommt es zu hämatogener Dissemination mit dem Auftreten granulomatöser Läsionen in Haut, Knochen, Gelenken und Meningen.

Erreger

• Coccidioides immitis

Nordamerikanische Blastomykose

Lokalisation

• Primäre Lungenmykose, die sekundär durch hämatogene Streuung zu Befall anderer Organe einschließlich der Haut führen kann.
• Unbehandelte Blastomykosen enden fast immer letal.

Erreger

• Blastomyces dermatitidis

Südamerikanische Blastomykose

Lokalisation

• Primäre eitrige und/oder granulomatöse Infektionsherde in der Lunge
• Ausgehend von den Herden hämatogene oder lymphogene Dissemination in Haut, Schleimhäuten oder lymphatischen Organen
• Langsam voranschreitend und ohne Behandlung letal endend

Erreger

• Paracoccidioides brasiliensis

Kutane Mykosen(Dermatophytosen, Onychomykose, Epidermophytie, Trichophytie, Mikrosporie, Favus)

Tinea: durch Dermatophyten verursachte oberflächliche, d. h. auf die Epidermis beschränkte Mykose

Tinea pedis (Epidermophytia pedum, Sportlerfuß, Athletenfuß)

Lokalisation
interdigital und/oder plantar

• interdigital: mazerativ, erythematosquamös
• plantar: erythematosquamös mit kleinen Pusteln, seltener hyperkeratotisch-rhagadiform

Erreger

• Trichophyton rubrum
• Trichophyton mentagrophytes
• Epidermophyton floccosum

Tinea unguium (Onychomykose)

Lokalisation

• Nagelmykose; häufig Fußnägel, seltener Fingernägel
• Nägel gelblich verfärbt, verdickt, bröckelig, seltener weißlich und oberflächlich zersplittert

Erreger

Epidermophyton floccosum

• Trichophyton rubrum
• Trichophyton mentagrophytes

Beachte: Gelegentlich Onychomykose der Zehennägel durch den Schimmelpilz Scopulariopsis brevicaulis. Pilzkultur!

Pityriasis versicolor (Tinea versicolor, Kleienpilzflechte)

Lokalisation

• oberflächliche Infektion der Haut, die mit Hypopigmentierung einhergeht; häufig in den Tropen auftretend
• Brust, Hals, Rücken, Oberarme, seltener andere Hautpartien betroffen
• Vorzugsweise bei Erwachsenen

Symptome

• Bräunliche, diskrete Flecken, unregelmäßig geformt, disseminiert
• Mehlstaubartige Schuppung, verstärkt durch Darüberstreichen („Hobelspan-Phänomen“)
• Nach Sonnenbräunung erscheinen Herde heller als umgebende Haut: Pityriasis versicolor alba
• Subjektive Beschwerden gering, gelegentlich stärkerer Juckreiz

Erreger

• Malassezia furfur (gehört nicht zu den Hefemykosen!)
• M. furfur ist im Stoffwechsel auf langkettige Fettsäuren angewiesen.
• Der Keim gehört eigentlich zur Normalflora der Haut. Die Pathogenese ist nicht geklärt.

Subkutane Mykosen

• Pilze, die im Boden oder auf absterbenden Pflanzen leben, dringen über kleine Verletzungen der Haut ins subkutane Bindegewebe ein und rufen lokale chronisch granulomatöse Infektionen hervor.
• Vorkommen vor allem in den Tropen

Sporotrichose

Lokalisation

• ulzeröse Primärläsion, meist an den Extremitäten
• multiple subkutane Knoten und Abszesse entlang den Lymphbahnen

Erreger

• Sporothrix schenckii

Opportunistische Mykosen (OM)

• Opportunistische Mykosen, die Haut und Schleimhäute sowie innere Organe betreffen, werden sowohl durch Hefen als auch durch Schimmelpilze verursacht.
• Voraussetzung für ihr Entstehen ist eine stark ausgeprägte Abwehrschwäche des Wirts
• Candidose (Candida-Mykose) ist eine endogene Infektion, viele OM sind jedoch exogene Infektionen durch Pilze, deren natürlicher Lebensraum der Erdboden oder Pflanzen sind. Diese Umweltpilze dringen in der Regel über den Respirationstrakt ein.

Candida-Infektionen (Soor)

• Candida kommt als Kommensale auf den Schleimhäuten des Menschen vor.
• Candida-Infektionen sind daher als endogene Infektionen zu betrachten. Die Mykosen entstehen zumeist bei Patienten mit herabgesetzter Resistenz, gehäuft v. a. bei gestörter zellulärer Immunität.
• Diabetes, Schwangerschaft, Progesterongaben sowie intensive Antibiotikatherapie, die die normale Bakterienflora beseitigt, wirken prädisponierend.

Erreger

• Candida (Candida albicans zu 90 %)

Candida-Mykosen der Haut

Mund-Soor

Hauptsächlich beim Säugling, bei konsumierenden Vorkrankheiten und Menschen mit gestörter Immunabwehr (besonders T-Lymphozyten-Störung)

• Weiße Beläge, schwer abwischbar, auf Wangenschleimhaut, Zunge, seltener Gingiva und Gaumen
• Unterschiedlich starke entzündliche Erscheinungen (Rötung, Erosionen unter dem Belag)

Perlèche

Angulus infectiosus - Mundwinkelrhagaden = Faulecken: besonders bei Faltenbildung im Mundwinkel

Candida-Intertrigo

Perianal, perigenital (bei Säuglingen Differentialdiagnose Windeldermatitis), inguinal, submammär

• Erosion mit polyzyklischer Konfiguration,
• schlaffe Pusteln,
• einzelstehende Pusteln mit gerötetem Hof in der Umgebung,
• Schuppen-Krausen (ähnliche Bilder unter Steroid-Okklusivverbänden)

Erosio interdigitalis candidomycetica

Hausfrauenkrankheit: weiße Mazeration meist zwischen 3. und 4. Finger

Chronische Paronychien

Hausfrauenkrankheit. Düsterrote druckschmerzhafte Schwellung

Candida-Mykosen des Verdauungstraktes

Candida-Ösophagitis

• Schluckbeschwerden,
• Sodbrennen,
• charakteristisches Röntgenbild,
• Ösophagoskopie (zugrunde liegende Immunschwäche)

Candida-Mykosen des Genitaltraktes

Vulvovaginitis candidomycetica

• Leichtere Formen mit Fluor, Pruritus, geringem Erythem,
• schwerere Formen mit Soorbelägen und Erosionen der Vagina, pustulösen oder ekzemartigen Veränderungen der Vulva und der angrenzenden Oberschenkelpartien. Begünstigt durch Ovulationshemmer

Candida-Balanitis

• Disseminierte Pusteln mit gerötetem Hof
• Pruritus
• Partnerinfektion

Subakute Urethritis

• Partnerinfektion

Candida-Mykosen der Atemwege

Candida-Laryngitis

• Soorbeläge
• evtl. Granulome des Kehlkopfes (Laryngoskopie)

Candida-Tracheitis, Candida-Bronchitis

• Soorbeläge (Bronchoskopie)

Candida-Pneumonie

• Erregernachweis durch Blutkultur und nicht durch Bronchialsekretabsaugung
• Sekundärinfektion bei Tuberkulose, Bronchialkarzinom, Immundefektsyndrom

Sehr selten:

• Candida-Sepsis
• Candida-Endokarditis
• Candida-Enteritis
• Candida-Meningitis

Eintrittspforte z. B. Dauerinfusion (Venenkatheter), Operationen

Allergische Krankheitserscheinungen durch Candida albicans

• Urtikaria, Rhinitis, Sinusitis, Kolitis
• Ätiologische Klärung schwierig
• Intrakutantest mit Candida-albicans-Extrakt kann Hinweise geben, ist nicht beweisend
• Rückbildung nach Abheilung einer Candida-Infektion

Aspergillose

Lokalisation

• Aspergillus kommt ubiquitär in der Natur vor
• Die wichtigste Eintrittspforte des Erregers ist das Bronchialsystem. Bei der Aspergillose können viele Organe betroffen sein

Erreger

• Aspergillus fumigatus
• Aspergillus flavus

Kryptokokkose

Lokalisation

• Von primären Lungenherden werden die Erreger hämatogen in die verschiedenen Organe transportiert
• Grundleiden, die die Infektabwehr schwächen, fördern die Kryptokokkose

Erreger

• Cryptococcus neoformans

Zygomykose (Mucor-Mykosen)

• typische opportunistische Mykosen, durch eine Vielzahl von Pilzen der Ordnung Mucorales (Zygomyzeten)
• Erreger
• Zygomyzeten

Diagnose

• Anamnese
• Klinische Untersuchung
• Mikroskopische Untersuchung der Erreger
• Serologische Untersuchungen
• Pilzkulturen

Differenzialdiagnose

• Andere Infektionen
• Tumoren

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